Il trauma spinale costituisce una delle più importanti cause di disabilità nel nostro paese anche in assenza di un vero e proprio disturbo neurologico. Le cause più frequenti di trauma spinale sono le cadute accidentali e gli incidenti stradali. In considerazione dell’infinita variabilità in termini di dinamica e gravità del trauma, anche il quadro clinico, il trattamento e la prognosi di questa condizione possono essere ampiamente differenti di caso in caso. La gestione del paziente vittima di trauma spinale richiede un approccio multidisciplinare e spesso rientra nel quadro più complesso della gestione del paziente politraumatizzato.
La colonna vertebrale è suddivisa nei tratti cervicale, dorsale, lombare e sacrale. Ciascuno è caratterizzato da una mobilità influenzata dalle caratteristiche anatomiche delle articolazioni che connettono le vertebre, le unità anatomiche costituenti la colonna. Quest’ultima assolve pertanto ad una funzione motoria e di sostegno, ma anche di protezione del midollo spinale e delle sue radici che decorrono all’interno del cosiddetto canale vertebrale.
Il midollo spinale e le sue radici veicolano informazioni che dal cervello raggiungono tutti i distretti corporei, ad esempio gli stimoli motori, e viceversa, ad esempio gli stimoli sensitivi. L’insieme di queste informazioni non solo ci consente di percepire ed interagire con l’ambiente esterno, ma regola un’infinità di funzioni corporee involontarie fondamentali. Tra queste rientrano l’attività dei muscoli respiratori, la motilità dei visceri addominali (ad esempio la motilità intestinale), la funzione sfinterica (urinare o andare di corpo) e anche la funzione sessuale.
Per stenosi cervicale si intende un restringimento del canale vertebrale cervicale, una struttura contenente il midollo spinale e l’origine delle radici spinali cervicali. La stenosi di questo canale osseo costituito dalle vertebre cervicali e dal complesso discolegamentoso intervertebrale può essere il risultato del fisiologico fenomeno di invecchiamento della colonna (stenosi degenerativa), di condizioni anatomiche già presenti alla nascita (stenosi congenite) o di un episodio/i traumatico/i (stenosi post-traumatica). Le forme di stenosi cervicale degenerativa pura sono tipiche della popolazione ultrassessantenne. Quando il fenomeno di stenosi produce una compressione a carico delle strutture nervose contenute nella colonna cervicale si instaurano quadri clinici caratterizzata dalla presenza di segni e sintomi strettamente collegati al tipo di struttura compressa. Con il termine mielopatia cervicale si intende una sofferenza a carico del midollo spinale cervicale responsabile di un quadro clinico di disabilità potenzialmente irreversibile.
L’ernia del disco cervicale è una delle manifestazioni della spondilodiscoartrosi del rachide cervicale, un fenomeno di fisiologico invecchiamento che inizia a partire dalle III decade di vita ed evolve con velocità variabile in funzione di differenti fattori, alcuni propri del paziente (ad esempio la conformazione anatomica che è discretamente variabile in ciascuno di noi), altri dell’ambiente esterno (ad esempio lo stile di vita, traumi intercorsi e così via dicendo). Per ernia del disco cervicale si intende l’estrinsecazione di una porzione del disco intervertebrale al di fuori dello spazio intervertebrale. La presenza di un’ernia del disco tuttavia non sempre configura un quadro sintomatico di cervicalgia e/o cervicobrachialgia, ma solo quando l’ernia entra in contatto comprimendole le strutture nobili del rachide cervicale, in particolare il sacco durale contenente il midollo spinale cervicale e le radici spinali cervicali.
La sindrome dolorosa post-chirurgia vertebrale anche nota con il termine anglosassone Failed back surgery syndrome è una condizione caratterizzata dalla persistenza e/o recidiva del dolore dopo intervento chirurgico spinale. Molti aspetti legati a questa sindrome hanno spinto a ritenere questa denominazione inappropriata in quanto raggruppa in maniera semplicistica un largo spettro di scenari clinici post-chirurgici attribuibili ad un altrettanto ampio spettro di possibili cause e concause tra le quali, una possibile, ma assolutamente non unica, è il fallimento dell’intervento chirurgico vertebrale.
I fattori medici riconosciuti come predittivi di un risultato chirurgico insoddisfacente includono
(1) Sindromi dolorose croniche: il dolore cronico innesca un meccanismo vizioso al quale spesso ci si riferisce con il termine di “sindrome da decondizionamento”, un fenomeno scatenato da un evento fisico o emotivo (in questo caso il dolore cronico ricopre entrambe le categorie) che spinge verso uno stato sempre maggiore di inattività ed apatia.
(2) Inappropriata indicazione chirurgica, esecuzione inadeguata dell’intervento chirurgico: l’esame clinico, gli esami radiologici e la loro correlazione sono il presupposto cardine che giustifica la necessità di un intervento chirurgico. Quando questo presupposto manca, le probabilità di un fallimento terapeutico sono elevatissime. La variabilità di abilità chirurgica tra operatori è un fattore da tenere in considerazione nel computo del successo terapeutico di un intervento chirurgico.
(3) Numero di procedure chirurgiche: la probabilità di ottenere un buon risultato scendono al crescere degli interventi chirurgici eseguiti
(4) Invasività/distruttività chirurgica: più l’intervento chirurgico è invasivo e/o distruttivo, maggiori sono le probabilità di comparsa di sindromi dolorose postoperatorie.
Tra i fattori psicosociali che giustificano l’elevata prevalenza di pazienti che lamentano una sindrome dolorosa post-chirurgica vertebrale
(i) (1) Basso livello di educazione circa le norme per la prevenzione patologie degenerative della colonna, (2) mancanza di programmi di prevenzione ed identificazione di fattori di rischio per lo sviluppo problematiche di schiena in ambito domiciliare e lavorativo, (3) scarsa qualità della terapia conservativa per problemi legati al mal di schiena semplice, (4) disinformazione circa le patologie all’origine del dolore e (5) le malattie cosiddette iatrogeniche
(ii) Fattori psicologici negativi (ad esempio un lutto recente, perdita del posto di lavoro e/o difficoltà lavorative etc.); sindromi dolorose croniche pre-esistenti; disordini psicologici (ad esempio l’isteria o l’ipocondria). Se presenti, questi fattori sono predittivi si un risultato postoperatorio insoddisfacente e, qualora l’intervento fosse comunque indicato, necessitano di una presa in carico multidisciplinare in termini di gestione psicologica del dolore.
(iii) Il fumo e l’obesità (soprattutto quando il peso corporeo supera di più del 50% quello ideale) sono considerati fattori predittivi di moderata potenza di un risultato chirurgico negativo.
Lo sviluppo di tessuto cicatriziale che eserciti col passare del tempo trazione meccanica sugli elementi nervosi contenuti nel canale vertebrale è ritenuto essere uno dei meccanismi più frequentemente implicato nella comparsa e/o peristenza del dolore presente prima dell’intervento.
Il dolore lombare è una condizione clinica molto frequente nella popolazione. Si stima che nel mondo occidentale l’incidenza annua di lombalgia acuta sia del 5% degli individui adulti e che nell’arco della vita la prevalenza sia dell’80% . La tendenza alla cronicizzazione di questo disturbo (Chronic Low Back Pain, CLBP) è del 15-20%, anche nei casi in cui si attui una terapia correttiva della condizione che sostiene il sintomo, di tipo conservativo o chirurgico. Sin dagli anni ‘70, tramontata la tesi che il CLBP avesse alternativamente o origine psicogena o origine somatica, sono stati condotti numerosi studi con lo scopo di mettere in evidenza la presenza di disturbi psichici in soggetti portatori di CLBP. Questi studi hanno dimostrato, indipendentemente dall’eziopatogenesi del dolore lombare, un’alta prevalenza di pazienti con disagio psichico, potenzialmente in grado di influenzare, se non la genesi del disturbo, il suo decorso e la “compliance” del paziente alla terapia. Secondo il National Institute of Neurological Disease statunitense, il dolore cronico è un dolore continuo che dura da più di 3 mesi e può avere varia eziologia, meccanica, neoplastica ed anche psicogena. Studi dimostrano [Hasenbring, 1994] come un’elevata percentuale di pazienti, oscillante tra il 10% e il 60%, lamenta dolore lombare cronico anche dopo interventi chirurgici o conservativi che correggono la presunta causa del dolore.
Si è quindi messo in evidenza che, anche quando la causa del dolore lombare è conosciuta e corretta, una certa quota i pazienti continuano a lamentare il disturbo. Per questo si è reso necessario individuare quei pazienti che con buona probabilità, non trarrebbero vantaggi da una terapia correttiva, ma ne potrebbero trarre da un intervento differente che tenga in considerazione i diversi fattori psichici ipoteticamente correlati con l’insorgenza ed il mantenimento del disturbo [Lalli 1998].
Sono stati condotti diversi studi sugli aspetti psicologici dei pazienti con CLBP [Caldwell 1977; Nancy 1994; Carragee 2001a; 2001b; 2007; Keeley 2007], che hanno dimostrato come, indipendentemente dall’eziopatogenesi del disturbo, un elevato numero di pazienti affetti, mostravano disagi psichici probabilmente responsabili del suo decorso naturale. Tali studi empirici sono risultati concordi nel mostrare come i soggetti analizzati presentassero profili di personalità e aspetti psicologici comuni.
Il CLBP sembra infatti essere correlato a tratti ansioso-depressivi, alla presenza di elevato stress psicosociale, spesso legato ad insoddisfazione sul lavoro e a problematiche di tipo socio-economico. Un’ulteriore evidenza, mostra come l’esperienza del dolore sia fortemente limitante rispetto alla qualità della vita di questi pazienti, che in seguito all’esperienza cronica di dolore limitano in modo eccessivo le proprie attività quotidiane costringendosi ad una vita insoddisfacente e caratterizzata da privazioni (spesso abbandonano il lavoro e non si impegnano in attività che presumibilmente incrementerebbero la loro sensazione di dolore) [Carragee 2007; Keeley 2007].
Diversi strumenti psicometrici sono stati utilizzati con il fine di trovare delle correlazioni tra dolore lombare e caratteristiche psichiche che ne possono influenzare l’andamento. Tali strumenti hanno lo scopo di:
– valutare le caratteristiche di personalità e delineare il profilo psicologico e psicopatologico degli individui in esame (MMPI [Minnesota Multiphasic Personality Inventory] e BDI [Beck Depression Inventory])
– valutare la qualità della vita di questi pazienti (Oswestry Disability Index e SF-36)
– valutare la soggettiva percezione del dolore (Visual Analog Scale)
Alcuni studi hanno cercato di individuare pazienti dal profilo omogeneo al test MMPI [Love 1987; Breadley 1978, Caldwell 1977] e hanno individuato 3 sottogruppi:
1) un sottogruppo con valori testali caratterizzati da una tendenza alla somatizzazione e dalla presenza di depressione;
2) un sottogruppo con valori testali caratterizzati che indicherebbero una scarsa tolleranza agli stress emotivi;
3) un sottogruppo con aumento delle scale HS, D, HY e SC (schizofrenia) che indicherebbe la presenza di un più grave stato psicopatologico.
L’analisi di un campione di 80 pazienti con CLBP (che si è avvalsa di una serie di strumenti diagnostici tra cui il BDI) ha evidenziato che il 21% è affetto da depressione maggiore, il 54% da depressione intermittente, il 5% da una depressione minore e il 20% non presenta disturbi depressivi [France 1986].
Non è chiaro dai risultati degli studi quale correlazione esiste tra i due fenomeni. I punteggi alle scale di misurazone della qualità della vita indicano invece come l’esperienza del dolore sia per questi paziente fortemente limitante [Carragee 2001; Kelley 2007].
Lo scopo di questi studi è duplice:
1) condurre ricerche che verifichino la presenza di disturbi psichici in portatori di dolore lombare cronico
2) individuare i fattori predittivi di ordine psicologico per selezionare quei pazienti che, con buona probabilità, non possono trarre vantaggi dalla terapia chirurgica ma per i quali è necessario un approccio conservativo che tenga conto dei fattori psichici correlati con l’insorgenza ed il mantenimento del disturbo.
Le conclusioni dalle principali ricerche su questo ambito, sono le seguenti:
1) di fronte al dato dell’elevata incidenza e prevalenza del dolore lombare, che si riflette nei costi di cura, c’è da rilevare che parte degli interventi chirurgici non ottengono i risultati auspicati;
2) un’importante quota dei fallimenti non sono dovuti ad errori tecnici o diagnostici ma al fatto che la sintomatologia appare sostenuta da componenti psicogene rilevanti;
3) di fronte alla realtà di questo dato non esiste al momento nessuno strumento che sappia distinguere con buona sensibilità e specificità i pazienti in cui la componente psicogena del dolore è così significativa da sostenere la sintomatologia algica [Chan 1993];
4) di conseguenza non è possibile decidere, utilizzando un unico strumento, quali pazienti troveranno giovamento dalla terapia chirurgica o conservativa.
I dischi della colonna vertebrale sono come piccoli cuscini interposti tra una vertebra e l’altra. L’intera colonna vertebrale è costituita da una serie di vertebre (ossa) separate l’una dall’altra da dischi intervertebrali (tessuto molle – ammortizzatori). Il tessuto molle del disco è rivestito di un anello fibroso che contiene il tessuto polposo e gelatinoso. L’80% del disco è rappresentato da fluidi nutritivi che, per mezzo dei nervi, durante la giornata nutrono il corpo e, così facendo, si consumano. Durante il processo d’invecchiamento la quantità di fluidi nei dischi diminuisce, mentre aumenta la pressione sul disco.
L’anello del disco, che tiene insieme il nucleo polposo, può in determinati punti perdere liquido, deformandosi (lungo i margini del disco si formano delle escrescenze a forma di lacrima, bolla o vescica). È proprio a livello di questo punto debole che possono verificarsi delle rotture. L’ernia del disco è proprio questo: un’alterazione o una rottura dell’anello fibroso del disco. Quando sentite espressioni del tipo “ho un disco sublussato” o “ho un disco rotto”, s’allude proprio all’ernia del disco.
Le stenosi lombari possono essere distinte sotto il profilo anatomo-patologico in: stenosi centrale, stenosi isolata del canale radicolare, e stenosi del forame intervertebrale. Le stenosi centrali comprendono forme primitive , secondarie , combinate e miste. Nelle stenosi primitive il canale spinale è ristretto per condizioni malformative o per anomalo sviluppo vertebrale; le stenosi primitive congenite, molto rare, sono dovute a malformazioni congenite del corpo vertebrale e/o dell’arco posteriore: comunemente la compressione delle strutture nervose si manifesta in età adulta , quando alla ristrettezza primitiva si associano modeste alterazioni degenerative osteolegamentose e discali, di per sè incapaci di produrre effetti patologici. Le stenosi primitive da anomalie di sviluppo possono essere di due tipi: da cause note, dove la ristrettezza del canale è dovuta a condizioni patologiche note (quali l’acondroplasia e la malattia di Morquio) correlate ad anomalie genotipiche a trasmissione ereditaria, e da cause idiopatiche, dove il difetto di sviluppo vertebrale, che può consistere soltanto in un’abnorme brevità del diametro sagittale mediano del canale, o associarsi altre anomale quali abnorme disposizione sagittale e/o eccessiva brevità delle lamine, ha un’eziologia sconosciuta.
Nelle stenosi secondarie, le dimensioni sagittali del canale spinale sono normali, e la compressione delle strutture nervose è dovuta esclusivamente ad una o più condizioni acquisite. Queste sono rappresentate generalmente da alterazioni spondilosiche del corpo vertebrale e/o delle articolari, associate o meno a spondilolistesi degenerativa.
Nelle stenosi combinate, alla ristrettezza primitiva si associa, allo stesso livello, una ristrettezza secondaria, comunemente di natura spondilotica. Ciò che distingue queste stenosi da quelle primitive è che nelle forme combinate la ristrettezza costituzionale è di solito relativamente modesta e le alterazioni degenerative sono più spiccate che nelle forme primitive. La distinzione tr stenosi secondarie e combinate è molto netta per le forme degenerative: infatti nei tomogrammi assiali il rilievo di un normale diametro antero-posteriore del canale vertebrale esclude che si tratti di forme combinate.
Le stenosi miste sono quelle forme caratterizzate da una stenosi primitiva ad uno o più livelli e da una stenosi secondaria o combinata ad altri livelli.
Le stenosi del canale radicolare possono essere: primitive, cioè dovute ad anomalie di sviluppo vertebrale (abnorme brevità dei peduncoli) a ad anomalie di orientamento e/o di forma dell’articolare superiore; secondarie a fattori acquisiti, quali ipertrofia e/o osteofitosi dell’articolare superiore, osteofitosi marginale postero-laterale del corpo vertebrale, spondilolistesi degenerativa, esiti di fratture; combinate, l’evenienza più frequente, in cui c’è la combinazione di condizioni primitive e secondarie. Da ricordare inoltre, che il canale radicolare può essere stenotico a livello della porzione prossimale (la sede più frequente), corrispondente ad disco intervertebrale, o della porzione caudale, costituita dal recesso laterale (più raramente poichè le pareti del canale sono interamente ossee).
Le stenosi del forame intervertebrale possono essere isolate od associate ad una delle altre due forme di stenosi lombare.
Delle tante classificazioni esistenti, le due più comunemente usate sono quella di Wiltse e Rothman, su base anatomica, e quella di Marchetti e Bartolozzi, su base eziologica. La prima classificazione riconosce 5 tipi di spondilolistesi: tipo I displastica, a sua volta suddivisa in tre sottotipi: A. questo tipo presenta i processi articolari displasici a livello della listesi; questi sono orientati assialmente e spesso si associano a spina bifida. Questa condizione instabile permette lo scivolamento. B. questo tipo presenta i processi articolari orientati sagittalmente, di conseguenza la giunzione L5-S1 è instabile. C. altre anomalie congenite del tratto lombare (come la cifosi congenita) possono predisporre ad una spondilolistesi.
Il tipo II, istmico, consiste in un difetto di formazione dell’arco neurale, che si manifesta come lesione della pars interarticularis; se ne distinguono tre sottotipi: A. forma litica in cui vi è un primitivo difetto di ossificazione della pars interarticularis che viene sostituita da tessuto fibroso; in alcuni casi la mancata ossificazione può essere la conseguenza di ripetute fratture della pars che non guariscono correttamente, bensì evolvono in pseudoartrosi della pars. B. forma da elongazione ma con la pars intatta, in cui l’allungamento ed il conseguente scivolamento in avanti del corpo vertebrale soprastante sono dovuti a ripetute fratture della pars che sono evolute con adeguata riossificazione. C. forma traumatica, non congenita, ma il risultato di fratture traumatiche che coinvolgono la pars interarticularis.
Il tipo III degenerativo è dovuto ad un’instabilità intersegmentale di lunga durata; il tipo IV post-traumatico consegue a fratture acute del processo unciforme più che della pars; il tipo V patologico consiste in un indebolimento delle strutture ossee vertebrali (peduncolo, pars interarticularis, faccette articolari) provocato da malattie sistemiche o locali. Fra le possibili affezioni sistemiche responsabili vi sono: l’osteogenesi imperfetta, la malattia di Paget, la sindrome di Marfan, l’acondroplasia, la sindrome di Ehlers-Danlos e la neurofibromatosi; invece tra le malattie localizzate troviamo: la tubercolosi, le infezioni, le metastasi spinali.
La classificazione eziologica di Marchetti e Bartolozzi suddivide le spondilolistesi in due grandi categorie: dello sviluppo (high e low dysplastic) e acquisite, quest’ultime a loro volta suddivise in traumatiche, post-chirurgiche, patologiche e degenerative.