Fibromialgia: Meccanismi fisiopatologici ed approcci terapeutici
La Fibromialgia è caratterizzata da dolore muscoloscheletrico cronico e diffuso, spesso associata ad astenia, disturbi del sonno, problemi cognitivi (es. di attenzione, di memoria), problemi psichici (es. ansia, depressione) e ad un ampio insieme di sintomi somatici e neurovegetativi.
L’ipotesi eziopatogenetica preminente riguarda il meccanismo della centralizzazione del dolore. La disregolazione nei meccanismi di controllo del dolore da parte del Sistema Nervoso Centrale è apparsa responsabile dell’amplificazione dello stesso, oltre che degli altri sintomi della malattia (disturbi di memoria, affaticamento e depressione). La riduzione della capacità di modulazione del dolore attraverso le vie discendenti è presente in molti pazienti affetti da fibromialgia: in particolare sembra compromessa l’attività serotoninergica-noradrenergica, elemento sostenuto dai benefici terapeutici apportati dai farmaci inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI). È anche stato dimostrato che i pazienti fibromialgici presentino ridotta capacità di legame dei recettori oppioidi in diverse regioni note per giocare un importante ruolo di modulazione del dolore. L’attivazione delle cellule gliali partecipa alla mediazione del dolore, incluso il dolore neuropatico. Questa attivazione è sostenuta da citochine proinfiammatorie (TNF, IL-6, IL-8) ma anche oppioidi, non tramite i recettori degli oppioidi, ma attraverso l’attivazione di TLR-4, recentemente scoperto come elemento concorrente al dolore cronico. I livelli di glutammato risultano aumentati nel liquido cerebrospinale e alla risonanza magnetica spettroscopica cerebrale dei pazienti con fibromialgia, mentre i livelli di acido gamma aminobutirrico (GABA) si mostrano diminuiti: ciò trova riscontro nei benefici clinici osservati con la somministrazione di pregabalin e memantina, che agiscono sul sistema glutamatergico. L’azione della corteccia anteriore del cingolo sulla modulazione del dolore non è ancora del tutto chiarita, ma si suppone che il rilascio di neurotrasmettitori inibitori come GABA e gli oppioidi riduca l’eccitabilità dei neuroni di questa regione, i quali sono responsabili della modulazione discendente del dolore, agendo sui neuroni del midollo rostrale ventromediale . E’ inoltre coinvolto il meccanismo della sommazione temporale del dolore (o “windup”), sostenuto dalla ripetitiva stimolazione delle fibre nocicettive. Inoltre, sia studi che hanno impiegato la Tomoscintigrafia cerebrale perfusionale (SPECT) che la risonanza magnetica funzionale (fMRI) hanno evidenziato anormalità perfusionali rispetto ai controlli, con un’attività elevata nella corteccia somatosensoriale e ridotta nella corteccia frontale, nel cingolo, nella corteccia temporale e cerebellare.
Le ipotesi finora descritte supportano il principio per il quale vi sarebbe un’alterazione dei pathways del dolore nel SNC, mentre secondo altri studi la fibromialgia sarebbe sostenuta da un’infiammazione delle piccole fibre periferiche (13); tuttavia questa idea non spiega le ragioni per cui la fibromialgia si manifesta più frequentemente nei pazienti che hanno subito traumi cranici.
In sintesi, si distingue una forma primaria di fibromialgia ed una associata ad altre condizioni. Nonostante la presenza di dolore in corrispondenza dei tessuti molli, muscoli, legamenti e tendini, la fibromialgia si caratterizza per l’assenza di infiammazione dei tessuti. Una caratteristica chiave della fibromialgia primaria consiste nel fatto che il dolore non è motivato dalla presenza di un’altra patologia reumatica o sistemica .
Trattamento non farmacologico:
- GAE (Ossigeno Ozono Terapia Sistemica)
- Agopuntura
- Dieta ad alto contenuto di Antiossidanti
- OTI (Ossigeno Terapia Iperbarica)
- Approccio cognitivo – comportamentale
Terapia Farmacologica:
Tabella: Classi di farmaci indicate nelle LG selezionate sulla fibromialgia. I numeri indicano l’ordine di scelta in terapia se specificato dalla LG.
| Classi di farmaci o singoli p.a. | LG EULAR 2017§ | LG CRA 2012 | LG SIGN 2013 |
| paracetamolo | Raccomandato SOLO in associaz. con tramadolo se presente dolore grave | 1°scelta | Non considerato |
| FANS / COXIB | NO | 1° scelta# | NO |
| SSRI / SNRI | Duloxetina
(se presente dolore grave) NO SSRI |
2° scelta (sia SSRI che SNRI) | 2° scelta Duloxetina Fluoxetina |
| antiepilettici | Pregabalin
(se presente dolore grave o gravi alterazioni del sonno) |
2° scelta (gabapentin, pregabalin) |
1° scelta (pregabalin) |
| corticosteroidi sistemici | NO |
Non riportata alcuna racc. |
Non considerati |
| antidepressivi triciclici (TCA) | Amitriptilina
a basse dosi (se presenti gravi alterazioni del sonno) |
2° scelta | 2° scelta Amitriptilina 25-125mg/die |
| oppioidi minori | Tramadolo da solo o in associaz. con paracetamolo (se presente dolore grave) |
2° scelta Tramadolo (se dolore moderato/grave, non responsivo alle altre opzioni) |
NO |
| oppioidi maggiori | NO | NO | NO |
| cannabinoidi | NO | 3° scelta Cannabinoidi (se presenti importanti alterazioni del sonno) | Non considerati |
| miorilassanti | Ciclobenzaprina
(se presenti gravi alterazioni del sonno) |
Non riportata alcuna racc.* | NO |
In neretto le raccomandazioni delle LGspecifiche sul trattamento della fibromialgia .SSRI =inibitori selettivi del reuptake della serotonina, SNRI =inibitori selettivi del reuptake della serotonina e della noradrenalina #se presenti in concomitanza dolore cronico osteoarticolare, alla dose minima efficace e per il periodo di tempo più breve possibile *pur essendo in questa LG citata tra gli antidepressivi come farmaco a prevalente azione miorilassante, la ciclobenzaprina non viene considerata nella formulazione della raccomandazione d’uso.
